Νέα και Δημοσιεύσεις

Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια, συχνή πάθηση που επηρεάζει περίπου το 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Οι γυναίκες που πάσχουν από αυτήν, βιώνουν καθημερινά πόνο, γεγονός που δημιουργεί σοβαρά προβλήματα στην καθημερινότητά τους, επηρεάζοντας όλους τους τομείς της ζωής τους. Δυστυχώς όμως, η ενδομητρίωση αποτελεί μια από τις πλέον υποδιαγνωσμένες νόσους. Η πλειοψηφία των γυναικών δεν αναζητά ποτέ ιατρική βοήθεια ή εισπράττει απογοήτευση, με λανθασμένες διαγνώσεις ή αναποτελεσματικές θεραπείες, στην προσπάθεια ανακούφισης των συμπτωμάτων.

Τι είναι η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση είναι η κατάσταση κατά την οποία ιστός παρόμοιος με το ενδομήτριο (που είναι η λεπτή εσωτερική επένδυση της μήτρας) αναπτύσσεται σε μη φυσιολογικές περιοχές εκτός της μήτρας. Οι περιοχές αυτές μπορεί να είναι οι σάλπιγγες, οι ωοθήκες, η ουροδόχος κύστη, το έντερο ακόμα και το διάφραγμα. Σε κάθε περίοδο που έχει μια γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας (κάθε μήνα), το ενδομήτριο που είναι ο εσωτερικός χιτώνας της μήτρας αποπίπτει, “πέφτει” δηλαδή και διαφεύγει μέσω του κόλπου. Σε μία γυναίκα με ενδομητρίωση οι εστίες ενδομητρίωσης που βρίσκονται σε διάφορα σημεία εντός της κοιλιάς, απελευθερώνουν αίμα εντός αυτής. Αυτή η αιμορραγία από τις θέσεις αυτές προκαλεί έντονο πόνο, φλεγμονή, δημιουργία ουλώδη ιστού καθώς και δημιουργία κύστεων στις ωοθήκες.

Σε ποιες γυναίκες εμφανίζεται η ενδομητρίωση;

Είναι πολυπαραγοντική νόσος. Εκτιμάται πως γενετικοί και επιγενετικοί παράγοντες συμβάλλουν στην εμφάνισή της. Με απλά λόγια σημαίνει ότι όταν συγκεκριμένα γονίδια (γενετικοί παράγοντες) βρεθούν κάτω από συγκεκριμένες περιβαλλοντικές συνθήκες (επιγενετικοί παράγοντες) τότε τα γονίδια αυτά μπορούν να ενεργοποιηθούν ή να απενεργοποιηθούν οδηγώντας έτσι στην εμφάνιση της νόσου. Πάντως σε παγκόσμιο επίπεδο ερευνάται το θέμα της προέλευσής της, μήπως στο μέλλον έχουμε περισσότερες απαντήσεις.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Ο πόνος είναι από τα πιο συχνά συμπτώματα της ενδομητρίωσης. Συνήθως οι γυναίκες πονάνε χαμηλά στην κοιλιά. Η ένταση του πόνου δεν εξαρτάται από την έκταση της ενδομητρίωσης, μερικές γυναίκες δεν έχουν πόνο και παρόλα αυτά η ενδομητρίωση είναι διάσπαρτη σε πολλές και μεγάλες περιοχές. Άλλες γυναίκες με οξύ και δυνατό πόνο έχουν λίγες και μικρές εστίες ενδομητρίωσης.

Συνήθως εκδηλώνεται με:

• Έντονη δυσμηνόρροια (πόνος περιόδου), που χειροτερεύει με την πάροδο του χρόνου.
• Χρόνιος πόνος χαμηλά και πίσω στη λεκάνη.
• Πόνος κατά τη διάρκεια και μετά την επαφή.
• Γαστρεντερικές ενοχλήσεις.
• Επίπονες εντερικές κινήσεις και ούρηση στην εμμηνορρυσία.
• Βαριές και μακριές εμμηνορρυσίες.
• Μικρή διαφυγή αίματος ανάμεσα στις περιόδους.
• Υπογονιμότητα.
• Γυναίκες με ενδομητρίωση πολλές φορές παρουσιάζουν γαστρεντερικά προβλήματα όπως διάρροια, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμό (φούσκωμα) ειδικά κατά τη διάρκεια των περιόδων.
• Λιγότερο συχνά συμπτώματα, που εμφανίζονται με μικρότερη ένταση ή σε προχωρημένα στάδια της πάθησης είναι το αίσθημα κούρασης, η αϋπνία, οι μεταβολές της διάθεσης, το προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο, η αιμορραγία από τον πρωκτό κατά τις ημέρες της περιόδου.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η ενδομητρίωση ξεκινάει συνήθως με την αρχή της εμμηνορρυσίας και μπορεί να διαγνωστεί τυχαία σε μια γυναικολογική εξέταση ή να παραμείνει αδιάγνωστη αν δεν έχει συμπτώματα.

Παλαιότερα το ποσοστό της αδιάγνωστης ενδομητρίωσης ανερχόταν στο εντυπωσιακό ποσοστό του 35-43%! Ωστόσο, νέα όπλα στον κλινικό ιατρό έδωσε η ευκολότερη διαγνωστική, μη επεμβατική προσπέλαση των υπερήχων, της μαγνητικής και αξονικής τομογραφίας, ώστε να αποκαλύπτονται οι εστίες ενδομητρίωσης και να ακολουθείται η κατάλληλη θεραπεία. Η τελική όμως διάγνωση γίνεται λαπαροσκοπικά με λεπτομερή επισκόπηση των κοιλιακών οργάνων και την ιστολογική εξέταση, μετά από βιοψία, εστιών ενδομητρίωσης.

Η λαπαροσκόπηση είναι η σημαντικότερη μέθοδος σήμερα για την ακριβή διάγνωση και ταξινόμηση της νόσου σε στάδια (στάδιο Ι-ΙV) ανάλογα με το μέγεθος των εστιών, τις συμφύσεις και την επέκταση της νόσου στις ωοθήκες και σε άλλα όργανα, καθώς και την απόφραξη των σαλπίγγων.

Επηρεάζει η ενδομητρίωση τη γονιμότητα μιας γυναίκας;

Η ενδομητρίωση μπορεί να δυσκολέψει ή ακόμα και να ματαιώσει την επιθυμία ενός ζευγαριού για τεκνοποίηση. Ένας από τους λόγους είναι ότι η πάθηση μπορεί να αλλάξει την ανατομία μιας γυναίκας, όπως για παράδειγμα να μπλοκάρει τις σάλπιγγες ή να πιέζει τα ωάρια στις ωοθήκες. Αυτό καθιστά αδύνατη τη φυσική διαδικασία της εγκυμοσύνης. Δεύτερον, η ποιότητα των ωαρίων είναι αισθητά χειρότερη σε ασθενείς με ενδομητρίωση. Συνεπώς, η ικανότητα γονιμοποίησης μειώνεται πιο γρήγορα από ό,τι στις γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση.

Σε γενικές γραμμές, η ενδομητρίωση μπορεί να μειώσει τη γονιμότητα μιας γυναίκας στο μισό.

Μπορεί μια γυναίκα με ενδομητρίωση να μείνει έγκυος;

Παρά τις δυσκολίες που μπορεί να επιφέρει η ενδομητρίωση, πολλές γυναίκες καταφέρνουν να μείνουν έγκυες, είτε με φυσικό τρόπο είτε με τη βοήθεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπεία μπορούν να αυξήσουν σημαντικά τις πιθανότητες επιτυχίας.

Η ενδομητρίωση και η υπογονιμότητα συνδέονται στενά, αλλά η σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση μπορούν να βοηθήσουν πολλές γυναίκες να ξεπεράσουν τα προβλήματα που προκύπτουν.

Πώς θεραπεύεται η ενδομητρίωση;

Η ενδομητρίωση θεραπεύεται με συνδυασμό φαρμακευτικής αγωγής, χειρουργικής επέμβασης ή και τα δύο, ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, την έκταση της νόσου και την επιθυμία για εγκυμοσύνη.

Συντηρητική παρακολούθηση της ενδομητρίωσης: περιλαμβάνει τη διαχείριση του πόνου με μη συνταγογραφούμενα ή συνταγογραφούμενα φάρμακα, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), ορμονικές θεραπείες και αγωνιστές της γοναδοτροπίνης που απελευθερώνει την ορμόνη (GnRH).

Χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης: γίνεται κυρίως με λαπαροσκοπική αφαίρεση. Αφαιρούνται δηλαδή λαπαροσκοπικά οι εστίες και οι συμφύσεις της ενδομητρίωσης. Πρόκειται για μια απλή επέμβαση, που πραγματοποιείται με laser ή με διαθερμία, μέσα από 3 μικρές σχισμές στην κοιλιά που δεν αφήνουν σημάδια στις περισσότερες γυναίκες. Υπάρχει ο μύθος ότι η ενδομητρίωση δεν μπορεί να θεραπευθεί. Αυτό όμως, δεν είναι αλήθεια. Ναι μεν είναι μία ιδιαίτερα επώδυνη κατάσταση που ταλαιπωρεί και επηρεάζει την ποιότητα ζωής μιας γυναίκας, αλλά σε καμιά περίπτωση δεν θα πρέπει η γυναίκα αυτή να υποφέρει σιωπηρά. Υπάρχουν θεραπείες για να παρεμποδιστεί η εξέλιξη της νόσου αλλά σε έμπειρα χειρουργικά χέρια η νόσος αυτή μπορεί να θεραπευθεί πλήρως.

Ποια είναι η καλύτερη θεραπεία για την ενδομητρίωση;

Η σωστή θεραπεία εξαρτάται από τα συμπτώματα, την έκταση της νόσου και φυσικά εάν υπάρχει συμμετοχή από άλλα όργανα, όπως η ουροδόχος κύστη, το έντερο, οι ουρητήρες, οι σάλπιγγες, το διάφραγμα κτλ. Αρκετές φορές δεν είναι απαραίτητη κάποια θεραπεία καθώς αρκεί και η απλή παρακολούθηση.

Ποιες επιλογές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής υπάρχουν σε περίπτωση ενδομητρίωσης;

• Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας.
• Ενδομήτρια σπερματέγχυση.
• Ωοθηκική διέγερση με ενδομήτρια σπερματέγχυση.
• Εξωσωματική γονιμοποίηση.

Πώς η ενδομητρίωση επηρεάζει τις αποβολές;

Η ενδομητρίωση αυξάνει τον κίνδυνο αποβολών, κυρίως λόγω φλεγμονωδών αλλαγών στο ενδομήτριο και προβλημάτων εμφύτευσης. Μπορεί επίσης να οδηγήσει σε εξωμήτριες κυήσεις και υπογονιμότητα, ενώ η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και η θεραπεία της ενδομητρίωσης, είτε χειρουργικά είτε φαρμακευτικά, μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση των πιθανοτήτων σύλληψης και διατήρησης της κύησης.

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Δεκέμβριος 2025

Η πρόπτωση των πυελικών οργάνων ορίζεται ως η κατάσταση κατά την οποία ένα ή περισσότερα πυελικά όργανα απομακρύνονται από τη φυσιολογική τους θέση. Τα όργανα που προπίπτουν είναι η ουροδόχος κύστη, η ουρήθρα, η μήτρα, καθώς και οι εντερικοί έλικες και το ορθό. Έχει αποδειχθεί ότι το 10% των γυναικών πάνω από την ηλικία των 50-55 ετών θα προσέλθουν με ένα ή όλα τα συμπτώματα πρόπτωσης και θα ζητήσουν τις συμβουλές γυναικολόγου και ενδεχόμενα το 1/3 από αυτές θα χρειασθούν κάποια θεραπεία. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται σε 45% (δηλαδή 1 στις 2) μετά την εμμηνόπαυση.

Τι είναι η πρόπτωση πυελικών οργάνων;

Η πρόπτωση αναφέρεται στη μετατόπιση της ουροδόχου κύστης, της μήτρας, του θόλου του κόλπου μετά την αφαίρεση της μήτρας, του λεπτού εντέρου και του ορθού. Γυναίκες, συνήθως άνω των 50 ετών, αναφέρουν την πρόπτωση σαν κάτι να προβάλλει στον κόλπο. Πολλές φορές, η ίδια η γυναίκα διαπιστώνει πως κάτι προβάλλει εντός του κόλπου και πολλές φορές έξω από αυτόν. Στις περιπτώσεις αυτές είναι η μήτρα που προπίπτει και δημιουργεί πρόπτωση 1ου ή 2ου βαθμού, αναλόγως του ύψους που ευρίσκεται εντός του κόλπου έως και 3ου βαθμού, οπότε και στην περίπτωση αυτή όλη η μήτρα προπίπτει εκτός του κόλπου προκαλώντας δυσφορία, ανησυχία, πόνο, δυσκοιλιότητα, ακράτεια και γενικότερα ενοχλήσεις στην καθημερινότητα της γυναίκας και στις κοινωνικές της συναναστροφές.

Τύποι Πρόπτωσης

Υπάρχουν 4 τύποι πρόπτωσης πυελικών οργάνων της γυναίκας. Η πρώτη αφορά την κύστη που διογκώνεται στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα (προσθία πρόπτωση). Στον δεύτερο τύπο, η μήτρα προβάλλει διογκούμενη ενδοκολπικά ή εν τέλει κρέμεται μέσα στον κόλπο (πρόπτωση μήτρας). Στον τρίτο τύπο, η κορυφή του κόλπου χαλαρώνει, αυτό συμβαίνει σε ορισμένες γυναίκες μετά από χειρουργική αφαίρεση της μήτρας. Στον τέταρτο τύπο, το έντερο διογκώνεται προς τα εμπρός στο οπίσθιο κολπικό τοίχωμα (πρόπτωση οπίσθιου τοιχώματος, ορθοκήλη, εντεροκήλη). Είναι όμως δυνατόν να συνυπάρχει παραπάνω από ένα είδος πρόπτωσης. Έτσι, η πρόπτωση των πυελικών οργάνων ταξινομείται συνήθως σε μια κλίμακα από 1 έως 4 για να δειχθεί πόσο σοβαρή είναι, με το 4 να σημαίνει σοβαρή πρόπτωση.

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Αίσθημα βάρους γύρω και κάτω στην κάτω κοιλιακή χώρα και τα γεννητικά όργανα.
• Εντονότατη δυσφορία μέσα στον κόλπο, αίσθηση ότι κάτι κατεβαίνει σαν μπάλα ή ότι το άτομο κάθεται επάνω σε μια μπάλα.
• Σε κάποιες περιπτώσεις η ασθενής παρατηρεί μικρή διόγκωση ή εξόγκωμα να βγαίνει από τον κόλπο.
• Μούδιασμα κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής.
• Προβλήματα ούρησης, όπως ότι η κύστη δεν αδειάζει πλήρως, ή ανάγκη για συχνή επίσκεψη στην τουαλέτα, ή απώλεια μικρής ποσότητας ούρων κατά τον βήχα, το φτέρνισμα ή την άσκηση (ακράτεια από προσπάθεια).

Ποια είναι τα αίτια;

Στα αίτια θα πρέπει να αναφέρουμε την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης γενικώς και στις περιπτώσεις πολυτοκίας, την άσκηση και τη σωματική καταπόνηση με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και την παχυσαρκία. Επιπροσθέτως, η εγκυμοσύνη με τον παρατεταμένο τοκετό, η εμμηνόπαυση, η παχυσαρκία, η μακροχρόνια δυσκοιλιότητα, η οποιαδήποτε νοσογόνος διαταραχή με βήχα, η άρση βαρών και τέλος η υστερεκτομή.

Υπάρχει συντηρητική αντιμετώπιση;

Η δραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο στην υποστήριξη των πυελικών οργάνων. Σύμφωνα με πολλές μελέτες, σε πολλές γυναίκες που πάσχουν από πρόπτωση πυελικών οργάνων, τα συμπτώματα αυξάνονται καθώς μειώνεται η δύναμη των μυών του πυελικού εδάφους. Έτσι, προτείνεται η φυσικοθεραπεία του πυελικού εδάφους, μέσω ασκήσεων ενδυνάμωσης των μυών με τη σωστή καθοδήγηση εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή και εφαρμογής των ασκήσεων Kegel πυελικού εδάφους.

Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών του πυελικού εδάφους μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την πρόληψη και αντιμετώπιση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων και να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα  ζωής των γυναικών που υποφέρουν.

Παράλληλα με τη φυσικοθεραπεία, μπορεί να δοκιμαστούν, με περιορισμένα και όχι ριζικά αποτελέσματα, οι κολπικοί πεσσοί που είναι δακτύλιοι από σιλικόνη, οι οποίοι τοποθετούνται στο ιατρείο ενδοκολπικά από τον γυναικολόγο χωρίς να απαιτείται κάποια μορφή αναισθησίας. Με αυτό τον τρόπο τα προπίπτοντα όργανα συγκρατούνται μηχανικά στη θέση τους, έστω προσωρινά.

Όταν αυτά τα μέτρα δεν αποδίδουν

Τα συμπτώματα της πρόπτωσης επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής μιας γυναίκας και αποτελούν την κύρια ένδειξη για χειρουργική επέμβαση.

Προοδευτικά με όσα ελέχθησαν πιο πάνω, οδηγούμαστε σε πιο ριζική και μόνιμη λύση που επιτυγχάνεται με τη χειρουργική αποκατάσταση της πρόπτωσης. Η τεχνική της προσθιοπισθίας κολπορραφίας έχει καταλήξει ως η κλασική τεχνική αποκατάστασης της πρόπτωσης των γυναικείων γεννητικών οργάνων. Όμως, τα αποτελέσματα και συγκεκριμένα τα μακροχρόνια αποτελέσματα αυτής της προτεινόμενης τεχνικής εξαρτώνται κυρίως από την ποιότητα των ιστών του πυελικού εδάφους (μυών – συνδέσμων), που συνήθως είναι κακή, με αποτέλεσμα το 50% των χειρουργημένων γυναικών να εμφανίζουν υποτροπή πρόπτωσης σε λίγα χρόνια.

Τα ανωτέρω αφορούν τις διακολπικές επεμβάσεις αποκατάστασης, στις οποίες περιλαμβάνεται και η διακολπική εφαρμογή πλέγματος στο πυελικό έδαφος. Η τελευταία εφαρμογή, επειδή γίνεται δια- κολπικά, ενέχει τον κίνδυνο μόλυνσης και συζητούνται κατά περίπτωση τα υπέρ και τα κατά της μεθόδου.

Πέραν των κλασικών διακολπικών μεθόδων, δημοφιλείς είναι οι διακολπικές επεμβάσεις ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Κλασική και παλαιότερη, θεωρητικά, μέθοδος είναι η επανορθωτική ιεροκολποπηξία. Η επέμβαση αυτή γίνεται, ή γινόταν, ανοικτά με διακοιλιακή τομή, όπου στη συνέχεια επιχειρούνται αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας και λειτουργίας των εμπλεκομένων προπιπτώντων οργάνων του γυναικείου πυελικού εδάφους. Το πλέγμα τοποθετείται και συρράπτεται ανάμεσα στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα, ανατάσσοντας την κυστεοκήλη και την ορθοκήλη. Τα πλέγματα καθηλώνονται ψηλά στο ιερό οστούν, δημιουργώντας πλέον ένα αναταγμένο από πρόπτωση κολπικό τοίχωμα (ανάταξη κυστεοκήλης, ορθοκήλης, εντεροκήλης, πρόπτωσης).

Όπως αναφέρθηκε, η πρόπτωση εκτός από τα κλασικά αίτια μπορεί να προκύπτει μετά από ολική υστερεκτομή, μετά ή άνευ των εξαρτημάτων ή και υφολική υστερεκτομή. Το προκύπτον κολπικό κολόβωμα της υστερεκτομής, ανοικτά με λαπαροτομία ή κλειστά με λαπαροσκοπική ή ρομποτική επέμβαση θα πρέπει να καθηλώνεται με τον περιγραφέντα τρόπο, δηλαδή χρήση πλέγματος ή και με χειρουργική αποκατάσταση των συνδέσμων εσωτερικά για να περιορισθεί ο κίνδυνος μελλοντικής πρόπτωσης. Είναι σχεδόν διπλή επέμβαση μετά την υστερεκτομή (ανοικτά ή κλειστά), αλλά προφυλάσσει από τον κίνδυνο της πρόπτωσης και βέβαια επιμηκύνει τον χρόνο επέμβασης. Η κάθε περίπτωση θα πρέπει να εξετάζεται εξατομικευμένα.

Σήμερα, έχει διασαφηνισθεί πλέον ότι η πρόπτωση μιας μήτρας είναι το αποτέλεσμα και όχι το αίτιο της χάλασης του πυελικού εδάφους και της πρόπτωσης των οργάνων της γυναικείας ελάσσονος πυέλου. Έτσι, με την ευρύτατη πλέον χρήση λαπαροσκοπικών ή και ρομποτικών επεμβάσεων αποκατάστασης μπορούμε, αναλόγως την περίπτωση, να διατηρήσουμε τη μήτρα μετά την αφαίρεση ινομυωμάτων και να διατηρηθεί η ανατομία των οργάνων ή να επέμβουμε με χρήση ταινίας σε περίπτωση ακράτειας ούρων για να προκύψει πλήρης ανατομική και λειτουργική αποκατάσταση.

Η διαφορά της λαπαροσκοπικής από τη ρομποτική τεχνική ιεροκολποπηξίας και υστεροπηξίας έγκειται κυρίως, ότι στη χρήση της δεύτερης, τεχνικά περιορίζονται ή ελαχιστοποιούνται οι δυσκολίες εφαρμογής του πλέγματος που μπορεί να εμμένουν στη λαπαροσκοπική τεχνική. Ως εκ τούτου, γίνεται ακόμη πιο ολοκληρωμένη εφαρμογή του πλέγματος και χειρουργική αποκατάσταση.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης

Θα πρέπει να αναφέρουμε ότι το λαπαροσκοπικό χειρουργείο επιτυγχάνεται κυρίως μετά από 3-4 τομές του 1 εκατοστού στο κοιλιακό τοίχωμα, με λιγότερο πόνο, μικρότερο τραύμα, λιγότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη διαμονή στο νοσοκομείο, άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, ταχύτερη επάνοδο στην εργασία και τις δραστηριότητες της ασθενούς. Έχουμε λιγότερες επιπλοκές, καλύτερη θέαση των οργάνων εσωτερικά και ολοκληρωμένη εκτίμηση και λήψη αποφάσεων κατά τη διάρκεια της επέμβασης, καθώς και λιγότερες υποτροπές μελλοντικά.

Όσον αφορά στη ρομποτική επέμβαση, τα πλεονεκτήματα είναι παρόμοια, αλλά εστιάζονται κατά περίπτωση στην καλύτερη τεχνική ευχέρεια που προσφέρει η ρομποτική τεχνική. Καλύτερη θέαση και έτσι ολοκληρωμένη χειρουργική αποκατάσταση. Το τελικό αποτέλεσμα βέβαια κρίνεται στην εμπειρία του εκτελούντος.

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Ιούνιος 2025

Η έφηβη μετά την εμφάνιση των εμμήνων της και με την ομαλοποίησή τους είναι δυνητικά έτοιμη να συλλάβει περίπου από την ηλικία των 16 ετών. Εν τούτοις, αυτή η αναπαραγωγική περίοδος δεν διαρκεί για πάντα. Μετά την ηλικία των 40 ετών πέφτει δραματικά, ενώ η εμμηνόπαυση στην ηλικία των 45-50 ετών περίπου, σηματοδοτεί το τέλος της. Έτσι, η ηλικία της γυναίκας παίζει κομβικό ρόλο στην εκτίμηση της γονιμότητάς της. Η καλύτερη περίοδος γονιμοποίησης της γυναίκας είναι από 20 έως 30 ετών. Θεωρητικά, η γυναίκα κάτω των 30 ετών έχει 20% πιθανότητα επίτευξης κύησης σε δεδομένη σύλληψη, ενώ η αντίστοιχη των 40 ετών, μόλις 5%. Εν τούτοις και πέρα από το ηλικιακό όριο, το ερώτημα που γεννάται είναι ποιες είναι οι κατάλληλες συνθήκες που ευνοούν τη γονιμότητα.

Έλεγχος γονιμότητας

Όταν το ζευγάρι μετά από ένα έτος συχνών επαφών δεν καταφέρει να τεκνοποιήσει θεωρείται δυνητικά υπογόνιμο. Σε αυτή την περίπτωση αρχίζει ο έλεγχος της γονιμότητας της γυναίκας, που εκτιμάται με:

Κολπικό υπερηχογράφημα για τον έλεγχο της υφής ή τυχόν παθολογίας των έσω γεννητικών οργάνων της γυναίκας. Παράλληλα υποβάλλεται σε εκτενή ορμονικό έλεγχο θυρεοειδούς και των ορμονών γονιμότητας δηλαδή, των FSH, LH, PRL, Er, Prg.

Σε αυτές τις εξετάσεις σήμερα, προστίθεται και η Anti-mullerian hormone (AMH), η οποία αποτελεί δείκτη του αριθμού των ωαρίων προς γονιμοποίηση, χωρίς να αφορά στην ποιότητά τους. Είναι σταθερή και δεν επηρεάζεται από την ημέρα του κύκλου που θα μετρηθεί στον ορό του αίματος. Γενικότερα, η ενδεικτική τιμή της AMH πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν για την καθοδήγηση του ζευγαριού, όμως μια χαμηλή τιμή της δεν αποτελεί αντένδειξη για εφαρμογή τεχνικών εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF). Μια υψηλότερη τιμή της AMH μπορεί να είναι ενδεικτική συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών που χρήζει αντιμετώπισης για να αποφευχθεί το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών – επικίνδυνο σε πολυκυστικές ωοθήκες (overstimulation).

H υστεροσαλπιγγογραφία είναι ενδεδειγμένη εξέταση για ολοκληρωμένη εκτίμηση της λειτουργικής και ορμονικής συμπεριφοράς των έσω γεννητικών οργάνων. Ας μη λησμονούμε πως η ανάγκη για εξωσωματική γονιμοποίηση προέκυψε από γυναίκες που είχαν απόφραξη σαλπίγγων και δεν μπορούσαν να συλλάβουν.

Είναι ενδεικτικό ότι πολλές γυναίκες μετά την εξέταση της σαλπιγγογραφίας συλλαμβάνουν φυσιολογικά μετά από 4-6 μήνες και εφόσον η βατότητα είναι ικανοποιητική.

Προϋπόθεση βέβαια είναι να υπάρχει ικανοποιητική εξέταση σπερμοδιαγράμματος φυσιολογικών παραμέτρων. Το σπερμοδιάγραμμα είναι αναγκαίο για να ολοκληρωθεί η εικόνα της γονιμοποιητικής δυνατότητας του ζεύγους.

Παθογένειες που εμποδίζουν τη γονιμότητα

Αναφέρθηκε πως το λεπτομερειακό κολπικό υπερηχογράφημα δίνει μία σαφή εικόνα των γεννητικών οργάνων της γυναίκας, όπου μπορεί να περιγραφούν η υφή της μήτρας, το πάχος του ενδομητρίου για τυχόν παθολογία πολυπόδων, συμφύσεων. Η υφή της μήτρας είναι σημαντική, διότι αντανακλά εκτός των άλλων υποκρυπτόμενη ενδομητρίωση στην περίπτωση της αδενομυώδους μήτρας χωρίς έτερα ευρήματα.

Η ενδομητρίωση έχει ως αποτέλεσμα να δημιουργεί με το πέρασμα του χρόνου συμπτωματολογία – δυσμηνόρροια και υπογονιμότητα λόγω κακής ποιότητας ωαρίων που προκύπτουν όταν επεκτείνεται δυσμενώς στις ωοθήκες. Είναι μια ύπουλη βλάβη των γεννητικών οργάνων που ταλαιπωρεί πολλά, εάν όχι όλα τα υπογόνιμα ζευγάρια.

Πολλές φορές διακρίνονται κύστεις ενδομητρίωσης – οπότε η παρουσία της είναι έκδηλη – ή και στίγματα ενδομητρίωσης στις ωοθήκες και στους παρακείμενους περιτοναϊκούς ορρογόνους. Σε αρκετές περιπτώσεις είναι αυξημένος και ο δείκτης κακοήθειας CA 125 των ωοθηκών, με μικρή όμως ευαισθησία, στο 60% για τη διάκριση της νόσου. Η χειρουργική – λαπαροσκοπική προσπέλαση λύνει το πρόβλημα στο 90%, ενώ το υπόλοιπο αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή 4-6 μηνών. Η γονιμότητα είναι αυξημένη μετά την ολοκλήρωση παρόμοιων θεραπειών, δηλαδή λαπαροσκοπικού χειρουργείου και φαρμακευτικής αγωγής με ποσοστά επιτυχίας πάνω του 60%.

Σε ισοδύναμη συχνότητα, επίπτωση στη γονιμότητα έχουν και οι φλεγμονές των έσω γεννητικών οργάνων της γυναίκας, όπως χλαμύδια, ουρεόπλασμα, μυκόπλασμα, έρπης, καθώς και στρεπτόκοκκοι, σταφυλόκοκκοι και αναερόβια που σε χρόνια βάση δοκιμάζουν την υγεία των γεννητικών οργάνων. Η αμέλεια θεραπείας των χρόνιων κολπίτιδων μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια φλεγμονή, δημιουργία συμφύσεων, σύγκλειση των στομίων των σαλπίγγων, συνεπώς σε υπογονιμότητα. Η καλύτερη, ασφαλέστερη, αδιάψευστη και ουσιαστική μέθοδος αποκάλυψης τέτοιων χρόνιων φλεγμονών είναι η ανοσοϊστοχημεία του ενδομητρίου που γίνεται με αίμα περιόδου που λαμβάνεται από τον ενδοτράχηλο της γυναίκας και χρησιμοποιείται σαν καλλιεργητικό υλικό με τη μέθοδο PRP. Με αυτό τον τρόπο, αποκαλύπτονται μικρόβια που διαλάθουν με την κλασική μέθοδο καλλιέργειας κολπικών υγρών και η θεραπεία ολοκληρώνεται με ακρίβεια και ασφάλεια.

Επιβαρυντικές καταστάσεις για τη γονιμότητα

Το βάρος αποτελεί δυσμενή παράγοντα σε περίπτωση που έχουμε BMI >26 ή <17. Το υπερβολικό βάρος οδηγεί σε διαταραχή εκκρίσεων γοναδοτροφινών από την υπόφυση με επακόλουθο την υπογονιμότητα.

Έχει διαπιστωθεί ότι ακόμα και μικρή απώλεια βάρους συνδέεται με την αύξηση κατά 30-40% της πιθανότητας να αποκατασταθεί η γονιμότητα στις γυναίκες. Σωστή διατροφή, απώλεια των επιπλέον κιλών, αποφυγή καπνίσματος και συχνή άσκηση αποτελούν τους χρυσούς κανόνες αποφυγής περιπτώσεων δυσκολίας σύλληψης ή υπογονιμότητας και βέβαια ετήσιος γυναικολογικός έλεγχος.

Περιβαλλοντικοί παράγοντες. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες περιλαμβάνονται ακτινοβολίες, τυχόν περιοχές εκπομπής ακτινοβολιών, η υπερβολική χρήση κινητών, οι τοξικοί παράγοντες, απόβλητα, απορρυπαντικά, καθαριστικά που γίνεται χρήση σε πολλά επαγγέλματα.

Το άγχος πυροδοτεί την παραγωγή ορμονών, όπως κορτιζόλη και νευροδιαβιβαστές, όπως ντοπαμίνη και σερετονίνη που μπορούν να επηρεάσουν ή και να αναστείλουν τόσο την ωοθυλακιορρηξία, όσο και την ωρίμανση των ωαρίων. Δραστηριότητες που ελαττώνουν το άγχος κρίνονται απαραίτητες.

Όταν η γυναίκα θέλει να μεταφέρει χρονικά την περίοδο μητρότητας

Η επιστήμη παρέχει πλέον στις γυναίκες τη δυνατότητα να καταψύξουν τα ωάρια ή τον ωοθηκικό ιστό τους σε νεαρή ηλικία. Με ολοένα βελτιούμενα ποσοστά επιτυχίας, τα ωάρια αυτά ή ωάρια που θα ωριμάσουν ετεροχρονισμένα από τον ωοθηκικό ιστό είναι δυνατόν να γονιμοποιηθούν αργότερα, όταν η γυναίκα το επιλέξει. Η ίδια μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε περιπτώσεις νεοπλασιών και καρκίνου που θα ακολουθήσει χημειοθεραπεία. Προτείνεται η κατάψυξη ωαρίων προ της χημειοθεραπείας, για προφανείς λόγους (τοξικότητα των ωαρίων από τη χημειοθεραπεία).

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Μάρτιος 2025

Πάνω από το 15% των ζευγαριών παγκοσμίως αντιμετωπίζει προβλήματα γονιμότητας, σύμφωνα με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας. Οι αιτίες μπορεί να είναι πολλές και αντίστοιχα πολλές είναι και οι θεραπείες που μπορούν να εφαρμοστούν. Πόσο επηρεάζει η ηλικία της γυναίκας στην απόκτηση παιδιού; Πώς και πόσο επηρεάζουν οι εξωγενείς παράγοντες; Τι ρόλο παίζουν οι φλεγμονές, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, η παθολογία των γεννητικών οργάνων; Ποιοι είναι οι εχθροί της γονιμότητας; Είναι η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή η μόνη λύση;

Τι ρόλο παίζει η ηλικία;

Ο πρώτος εχθρός της γυναικείας γονιμότητας είναι ο χρόνος. Η καλύτερη γόνιμη περίοδος της γυναίκας είναι μεταξύ του 20ου και 30ου έτους της ηλικίας της. Η γονιμότητα είναι αυξημένη κατ’ αυτή την περίοδο, ενώ μετά τα τριάντα έτη, αυτή θα αρχίσει να πέφτει προοδευτικά και ραγδαία μετά τα 40-42 έτη της ηλικίας της.

Άρα όσο πιο νωρίς αποκτά παιδί μια γυναίκα, δηλαδή στα 20-30 έτη, τόσο καλύτερη φυσική προτεραιότητα αποκτά, για την απόκτηση κι άλλων παιδιών. Ενθαρρύνεται, λοιπόν, η έγκαιρη απόκτηση τέκνων και σε αυτό κατατείνουν και πρόσφατα μέτρα που θεσμοθετούνται από την Πολιτεία με σκοπό την αύξηση της γεννητικότητας.

Ποιες κακές συνήθειες επιβαρύνουν τη γονιμότητα;

Το κάπνισμα είναι ένας επιβαρυντικός παράγοντας. Προκαλεί αποδεδειγμένα υπογονιμότητα, λόγω των άσηπτων φλεγμονών – ινώσεων και καταστροφή σε ολόκληρο τον οργανισμό και τα γεννητικά όργανα. Η κατανάλωση αλκοόλ και η κακή διατροφή επηρεάζουν επίσης τη γονιμότητα, ομοίως και το άγχος. Ειδικά το άγχος δημιουργεί ένα φαύλο κύκλο στα προβλήματα γονιμότητας, αλλά και η διάγνωση της υπογονιμότητας προκαλεί επιπλέον stress, που δυσκολεύει περαιτέρω τη σύλληψη.

Αληθεύει πως η παχυσαρκία σχετίζεται με την υπογονιμότητα;

Η παχυσαρκία σε συνδυασμό με το μεταβολικό σύνδρομο μπορούν να συμβάλλουν δραματικά στην επιδείνωση της γονιμότητας. Η ορμονική ανισορροπία που προκύπτει πολλές φορές οδηγεί σε ανωορρηκτικούς κύκλους και δύσκολη επίτευξη φυσικής εγκυμοσύνης. Το λίπος, πρέπει να γνωρίζουν οι υποψήφιες μητέρες, είναι ορμονοπαραγωγό και ως εκ τούτου επηρεάζει δυσμενώς την ορμονική ισορροπία, διότι κάνει υπερπαραγωγή εξωοθηκικών οιστρογόνων.

Έτσι, σήμερα το BMI (Body Mass Index) πρέπει να είναι μικρότερο του 26 για να εξασφαλίζεται η ομαλή έκβαση της γυναικείας ορμονικής λειτουργίας που είναι η αναπαραγωγή. Οι ίδιες οδηγίες θα πρέπει να ακολουθούνται και από τις υποψήφιες μητέρες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Πρόσφατα στη φαρμακευτική αγορά έχουν κυκλοφορήσει νέα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, όπως οι αγωνιστές υποδοχέων του πεπτιδίου- γλυκαγόνου-1 και συντόμως αναμένονται και άλλα, υποσχόμενα σημαντική απώλεια κιλών εντός 3-6 μηνών. Έτσι, για πρώτη φορά είναι εφικτή η οργάνωση βραχυχρόνιων προγραμμάτων απώλειας βάρους, προ της έναρξης του προγράμματος πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF).

Τι διατροφή πρέπει να ακολουθούν οι γυναίκες για να βελτιώσουν τη γονιμότητά τους;

Η κατάλληλη διατροφή είναι η μεσογειακή, διότι στηρίζεται σε σύνθετους ακατέργαστους υδατάνθρακες. Συνιστάται στις γυναίκες να τρώνε φρούτα και λαχανικά που είναι πλούσια σε φυλλικό οξύ και να υποκαθιστούν τη ζωική πρωτεΐνη με φυτική, που βρίσκεται στα όσπρια και τους ξηρούς καρπούς, αντί για κόκκινο κρέας. Εδώ όμως υπάρχει και μία έκπληξη. Προτιμάται να μην καταναλώνουν άπαχα γαλακτοκομικά, αλλά γαλακτοκομικά πλήρη σε λιπαρά, γιατί η σύνθεση των ορμονών, οιστρογόνων και προγεστερόνης, έχει ως βάση τη χοληστερόλη. Επίσης, συνιστάται αποφυγή καφεΐνης και ροφημάτων που περιέχουν καφεΐνη, γιατί έχουν σχετιστεί με ελαττωμένη γονιμότητα.

Ισχύει ότι οι φλεγμονές αποτελούν έναν ακόμη επιβαρυντικό παράγοντα;

Χρόνιες φλεγμονές που έχουν παραμεληθεί έχουν δυσμενή αντίκτυπο στη γονιμότητα. Στη χρόνια εξέλιξη μιας φλεγμονής π.χ. χλαμυδιακής, δεν υπάρχουν σαφή συμπτώματα, με αποτέλεσμα με την πάροδο του χρόνου να δημιουργούνται συμφύσεις και προοδευτική καταστροφή, κατ’ αρχήν και κυρίως των σαλπίγγων. Οι σάλπιγγες είναι το πιο ευαίσθητο τμήμα των γεννητικών οργάνων της γυναίκας που θα υποστεί το αποτέλεσμα των φλεγμονών των γεννητικών οργάνων, που είναι η απόφραξη των σαλπίγγων. Επόμενος παράγοντας που επηρεάζεται από την ύπαρξη φλεγμονών είναι η πηκτικότητα του αίματος, η οποία διαφέρει σημαντικά μεταξύ όλων. Έτσι, ο όρος θρομβοφιλία έχει εγκατασταθεί σε κάθε υποψήφια και εν εξελίξει κύηση, αφού η μελέτη της και η τυχόν θεραπευτική παρέμβαση, σκοπό έχουν να εξασφαλίσουν τη γονιμότητα – γονεϊκότητα.

Ο συνδυασμός υποκείμενων άσηπτων φλεγμονών και θρομβοφιλίας ενεργοποιεί ένα ισχυρό παθολογικό μείγμα που αποτρέπει την εξέλιξη του υποψήφιου εμβρύου – νεογέννητου από τις πρώτες στιγμές της εμφύτευσης, με αποτέλεσμα να προκύπτουν αποβολές και παλίνδρομες κυήσεις. Η έγκαιρη διάγνωση του επιπέδου θρομβοφιλίας εξασφαλίζει τη βιωσιμότητα της κύησης σε συνδυασμό πάντοτε με την PCR ενδομητρίου.

Μία στις 10 γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πάσχουν από ενδομητρίωση. Πόσο επιβαρυντική είναι για τη γονιμότητα;

Η ενδομητρίωση δρα ύπουλα. Η πάθηση εμφανίζεται και σε νεαρή ηλικία, με πόνο – δυσμηνόρροια, ενώ η διάγνωσή της με την τυπική απεικόνιση και συμπτωματολογία μπορεί δύσκολα να τύχει επιβεβαίωσης. Εδώ χρειάζεται η κλινική εμπειρία του γυναικολόγου που θα προστατεύσει την υποψήφια μητέρα από κάποιο μεγάλο βαθμό ενδομητρίωσης. Η συντηρητική θεραπεία (αντισυλληπτικά – προγεστερόνη – ανάλογα), εάν δεν αποδώσει θα ακολουθήσει διαγνωστική λαπαροσκοπική για ολοκληρωμένη διάγνωση και θεραπεία. Ένας άλλος παράγοντας υπογονιμότητας είναι και η ενδομητρική παρουσία μικροβίων που παραμένουν ενδοκυτταρικά στην ενδoμητρική κοιλότητα, με αποτέλεσμα να προκαλούν και να είναι υπεύθυνα για τον μεγαλύτερο αριθμό αποβολών και παλίνδρομων κυήσεων. Σήμερα η εφαρμογή της PCR, όπου δύναται να αποκαλύψει όλα τα ενδοκυτταρικά μικρόβια του ενδομητρίου με λίγες σταγόνες εμμήνου ρύσεως, είναι σημαντικό όπλο για την αύξηση της γονιμότητας. Η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, μετά τα αποτελέσματα που θα δείξουν συγκεκριμένα μικρόβια, ελαττώνει σημαντικότατα τις αποβολές και τις παλίνδρομες κυήσεις με τελική κατάληξη ένα υγιέστατο νεογέννητο.

Αναστέλλουν και άλλες παθολογίες τη γονιμότητα;

Υπάρχουν παθολογίες των γεννητικών οργάνων που επηρεάζουν τη γονιμότητα, όπως η ύπαρξη καλοήθων όγκων ινομυωμάτων, κύστεων ωοθηκών, κύστεων ενδομητρίωσης, όπου θα πρέπει να εξεταστεί σοβαρά η λαπαροσκοπική χειρουργική παρέμβαση. Ακόμη, σε περιπτώσεις μητρορραγιών θα πρέπει να εξετάζεται η υστεροσκοπική παρέμβαση για την αποκατάσταση της μητρορραγίας σε περίπτωση οργανικής βλάβης λόγω ύπαρξης πολύποδα, ινομυώματος και υπερπλασίας. Τα αποτελέσματα μετά από τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις είναι θεαματικά, όσον αφορά στην επικείμενη σύλληψη που προκύπτει τις περισσότερες φορές. Λαπαροσκοπικά – υστεροσκοπικά αντιμετωπίζονται και τα συγγενή διαφράγματα της μήτρας, όπως στις περιπτώσεις δίκερης μήτρας, διαφραγματικής μήτρας ή ακόμη μήτρας με συμφύσεις, με την προϋπόθεση βέβαια ύπαρξης ευχερούς διαβατότητας των σαλπίγγων για φυσική σύλληψη.

Ο θυρεοειδής και οι παθήσεις του είναι πέντε φορές πιο συχνός στις γυναίκες και θα πρέπει να εξετάζεται η υποψήφια μητέρα για τυχόν παθήσεις αυτού του αδένα, που έμμεσα πολλές φορές άπτονται της υπογονιμότητας. Δυστυχώς, σε όχι λίγες περιπτώσεις, η γονιμότητα πλήττεται ανεπανόρθωτα από πρώιμο καρκίνο της αναπαραγωγικής ηλικίας (μαστού, γεννητικών οργάνων, ή άλλου οργάνου). Σε αυτή την περίπτωση οι σύγχρονες θεραπείες διατήρησης της γονιμότητας της γυναίκας έχουν να επιδείξουν κατά περίπτωση λύσεις, όπως: κρυοσυντήρηση ωαρίων πριν τη χημειοθεραπεία, διατήρηση ωοθηκικού ιστού, προ χημειοθεραπείας – ακτινοβολίας, πάντοτε σε συνεργασία με τον ογκολόγο και τον θεράποντα ιατρό.

Πριν μια γυναίκα καταφύγει στη λύση της εξωσωματικής γονιμοποίησης, θα πρέπει να έχουν λυθεί τα παραπάνω προβλήματα που αναπτύξατε;

Εάν μία γυναίκα έχει τηρήσει υποδειγματικά τα προαναφερόμενα και έχει λύσει τα γυναικολογικά προβλήματα που παρουσιάζονται, σε μεγάλο ποσοστό θα μείνει από μόνη της έγκυος. Εάν όχι και πάλι, τις περισσότερες φορές οι οδηγίες αυτές κάνουν πιο αποτελεσματικές τις τεχνικές Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής (ART και I.V.F.).

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Δεκέμβριος 2024

Η φλεγμονή είναι μια φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού μας στους εξωγενείς παράγοντες. Όταν το ανοσοποιητικό εντοπίσει κάποιον από αυτούς τους κινδύνους, ενεργοποιεί συγκεκριμένες πρωτεΐνες που μπορούν να προστατεύσουν τα κύτταρα και τους ιστούς. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η φλεγμονώδης αντίδραση είναι ευεργετική. Εάν όμως, τα κύτταρα του ανοσοποιητικού αρχίσουν να αντιδρούν υπερβολικά, η φλεγμονή μπορεί να στραφεί ενάντια στον ίδιο τον οργανισμό, ως αποτέλεσμα πολλών διαφορετικών αιτιών, όπως ένας ιός ή ένα βακτήριο, μια αυτοάνοση διαταραχή, η κακή διατροφή ή το υπερβολικό στρες. Ας δούμε πώς εμφανίζονται και τι συνέπειες έχουν οι γυναικολογικές φλεγμονές στον γυναικείο οργανισμό.

Ποιες είναι οι συνηθέστερες γυναικολογικές φλεγμονές;

Στις γυναικολογικές φλεγμονές κατά σειρά βαρύτητας περιλαμβάνονται οι κολπίτιδες – τραχηλίτιδες, οι πυελικές φλεγμονές και οι συνυπάρχουσες κυστίτιδες.

Πώς δημιουργούνται οι κολπίτιδες και οι τραχηλίτιδες;

Όταν τα κολοβακτηρίδια που ρυθμίζουν το PH του κόλπου, δεν ανταποκρίνονται λόγω πολλών αιτίων, αυξάνουν τον κίνδυνο κολπίτιδων. Τα αίτια αυτά μπορεί να είναι: χρόνια νοσήματα, λήψη φαρμάκων, κύηση, διαβήτης, παχυσαρκία, έλλειψη ορθής κολπικής υγιεινής -με υπερβολικές εσωτερικές πλύσεις- πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι και παρά φύση επαφές. Φυσιολογικά ο βλεννογόνος του κόλπου καλύπτεται από επιθήλιο που παράγει υγρασία και που κάθε φυσιολογική γυναίκα το αισθάνεται καθημερινά, αν και ποσοτικά διαφέρει ανάλογα με την ημέρα του κύκλου της ωοθυλακιορρηξίας της. Τα αίτια που προαναφέραμε προκαλούν διαταραχές, έως και έλλειψη αυτής της βλέννας, με αποτέλεσμα να αναπτύσσονται εύκολα μολύνσεις και μικροτραυματισμοί που διευκολύνουν την είσοδο σε μικρόβια. Με αυτό τον τρόπο προκαλείται φλεγμονή της κολπίτιδας ή και της τραχηλίτιδας.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Τα κολπικά υγρά αυξάνονται, αλλάζουν χρώμα και οσμή, συμπτώματα που καθίστανται ενοχλητικά. Αρκετά συχνά εμφανίζονται συμπτώματα μυκητιασικής κολπίτιδας (candida alpicans), κυρίως μετά τη χρήση αντιβιοτικών που χαρακτηρίζονται από παχύρρευστο κολπικό έκκριμα, με έντονη ερυθρότητα και κνησμό κατά τη σεξουαλική επαφή. Σε άλλες περιπτώσεις, το έκκριμα μπορεί να έχει οσμή ψαριού με τη συνύπαρξη κνησμού και δυσουρίας, ενώ άλλες φορές το έκκριμα μπορεί να είναι δύσοσμο με καύσο και κνησμό κατά την επαφή και να προκαλείται από τριχομονάδες.

Πώς γίνεται η διάγνωση και η θεραπεία;

Με την πρώτη εκδήλωση των συμπτωμάτων, θα πρέπει η γυναίκα να επισκεφτεί τον γυναικολόγο της. Η διάγνωση γίνεται με τη βοήθεια της κλινικής εξέτασης και μέσω της λήψης καλλιεργειών των κολπικών και τραχηλικών εκκρίσεων. Μόλις εντοπιστεί ο παθογόνος παράγοντας χορηγείται η ενδεικνυόμενη ανά περίπτωση αντιβιοτική ή αντιμυκητιασική θεραπευτική αγωγή, που μάλιστα συνιστάται και για τους δύο συντρόφους.

Υποτροπιάζουν οι κολπίτιδες και γιατί;

Συνήθως υποτροπιάζουν όταν δεν ακολουθείται σωστά η θεραπευτική αγωγή. Επίσης, πολλές φορές δεν υφίσταται μόνο ένα αίτιο, ένα δηλαδή μικρόβιο σε κάθε μικροβιακή λοίμωξη του κόλπου, του τραχήλου ή και της ουροδόχου κύστεως. Αυτό που αποκαλύπτεται από τις εξετάσεις είναι το προεξάρχον, αλλά μπορούν και άλλα συνυπάρχοντα ή συνυπάρξαντα να εκδηλώνουν την κλινική τους εικόνα με τη μορφή υποτροπής στο μέλλον. Δεν είναι απίθανο μετά την αποδρομή μιας μικροβιακής λοίμωξης του κόλπου να εκδηλωθεί ή να υποκρύπτεται μια HPV λοίμωξη που εμφανίζεται έκδηλα στην αποθεραπεία της αρχικής λοίμωξης. Κρατάμε λοιπόν, πως το ενδεχόμενο της λοίμωξης μεικτής αιτιολογίας οδηγεί σε υποτροπές.

Υπάρχουν κάποιοι κανόνες στον τρόπο ζωής της γυναίκας προκειμένου να τις αποφύγει;

Για τη μείωση της πιθανότητας επανεμφάνισης της κολπίτιδας, καλό είναι:

• Να προσέχει την υγιεινή της ευαίσθητης περιοχής, να αποφεύγει κολπικές πλύσεις, να μη χρησιμοποιεί ταμπόν ή κύπελλο περιόδου και να γίνεται σωστός καθαρισμός μετά από την ούρηση και την κένωση
• Να φοράει εσώρουχα που αναπνέουν, από φυσικό ύφασμα και να τα αλλάζει τακτικά
• Να χρησιμοποιεί προφυλακτικά κατά τη σεξουαλική επαφή
• Να αποφεύγει εκείνη την περίοδο το ζεστό μπάνιο στη μπανιέρα και το υδρομασάζ
• Να πλένεται με ήπιο σαπούνι και άφθονο νερό και να στεγνώνει προσεκτικά την περιοχή
• Να μη λαμβάνει οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή πλην αυτής, που θα της υποδείξει ο γυναικολόγος της

Τι είναι οι πυελικές φλεγμονές;

Πυελική φλεγμονή είναι η μόλυνση των έσω γεννητικών οργάνων της γυναίκας, δηλαδή μήτρα, σάλπιγγες και ωοθήκες. Είναι συχνή πάθηση και προκαλείται από μικρόβια που μεταφέρονται μέσω του κόλπου και του τραχήλου, στη μήτρα, τις ωοθήκες και τις σάλπιγγες. Ακόμη και κολπίτιδες ή τραχηλίτιδες σε οξεία μορφή ή υποθεραπευμένες μπορούν να εξελιχθούν σε οξεία πυελική φλεγμονή.

Τι προκαλεί την πυελική φλεγμονώδη νόσο;

Τα χλαμύδια και η γονόρροια είναι οι κύριες αιτίες της πυελικής φλεγμονώδους νόσου. Γυναίκες με τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου, είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν πυελική φλεγμονή:

• λοίμωξη από σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, κυρίως γονόρροια και χλαμύδια
• πολλοί ερωτικοί σύντροφοι ή ερωτικός σύντροφος που δεν είναι μονογαμικός και
• ιστορικό σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων

Με τι συμπτώματα παρουσιάζεται και πώς αντιμετωπίζεται;

Τα συμπτώματα είναι άτυπα πυελικά άλγη, αύξηση των κολπικών εκκρίσεων, συνήθως δύσοσμων και συνοδεύονται από πυρετό (>38). Συστήνεται στο ζεύγος από τον θεράποντα ιατρό, αντιβιοτική θεραπεία και χρήση προφυλακτικού κατά την επαφή. Στην οξεία πυελική φλεγμονή τα συμπτώματα είναι έντονα, όπως, οξύ πυελικό άλγος, ενδεχόμενα περιτοναϊσμός, πυρετός, μητρορραγία. Απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και εξετάσεις (λευκά, Τ.ΚΕ, C.R.P) για την παρακολούθηση της φλεγμονής, πέραν των απεικονιστικών εξετάσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εισαγωγή στο νοσοκομείο κρίνεται επιβεβλημένη. Απαραίτητα επίσης, οι καλλιέργειες υγρών, καθώς και η ανοσοϊσοχημεία του ενδομητρίου.

Οι φλεγμονές επηρεάζουν τη γονιμότητα;

Οι περισσότερες φλεγμονές επηρεάζουν τη γονιμότητα, ιδίως όταν εστιάζουν στο αναπαραγωγικό σύστημα. Διαταραχές όπως: η ενδομητρίωση, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, η ωοθηκική ανεπάρκεια κ.ά., συνήθως συνυπάρχουν με χρόνια φλεγμονή. Απότοκος της οξείας φάσης της πυελικής φλεγμονής ή και της χρόνιας εξέλιξής της μπορεί να είναι η δημιουργία συμφύσεων των γεννητικών οργάνων με παρακείμενα όργανα, όπως το περιτόναιο, οι σάλπιγγες, το έντερο, το επίπλουν, η ουροδόχος κύστη. Αυτό, δημιουργεί κίνδυνο απόφραξης των σαλπίγγων και πρόκληση πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς στειρότητας.

Η διατροφή συμβάλλει στη μείωση των φλεγμονών;

Η διατροφή με τροφές πλούσιες σε αντιοξειδωτικά συστατικά συμβάλει εν γένει στον έλεγχο της φλεγμονής.

Υπάρχουν τροφές που «θρέφουν» τη φλεγμονή στον οργανισμό, αν καταναλώνονται σε καθημερινή βάση. Οι φλεγμονώδεις τροφές που θα πρέπει να περιορίσετε σημαντικά από τη διατροφή σας ή ακόμη καλύτερα να τις αποκλείσετε είναι: τα τρανς λιπαρά, το επεξεργασμένο κρέας, τα επεξεργασμένα δημητριακά, η ζάχαρη και το αλκοόλ.

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Ιούνιος 2024

Ο φυσιολογικός τοκετός είναι η φυσιολογική εξέλιξη της εγκυμοσύνης, δίνοντας την ευκαιρία σε έμβρυο και μητέρα να προσαρμοστούν για την επόμενη φάση της λοχείας και γαλουχίας. Η παγκόσμια τάση είναι ο φυσιολογικός τοκετός. Έτσι επικρατεί και διαπιστώνεται σε όλα τα μήκη και πλάτη. Στις δυτικές κοινωνίες η θνητότητα και θνησιμότητα από φυσιολογικό τοκετό είναι περίπου 1 στις 100.000 γεννήσεις. Αντίθετα, ποσοστιαία η καισαρική σαν χειρουργική πράξη διπλασιάζει περίπου αυτό το ποσοστό στο 1,6 στις 100.000 γεννήσεις. Η χώρα μας έχει από τα καλύτερα ποσοστά, συγκρινόμενη με την Ευρώπη κυρίως, τις ΗΠΑ και τον Καναδά, δηλαδή περιγεννητική θνησιμότητα στο 6%, όταν συνολικά η Δυτική Ευρώπη έχει πάνω από 7%. Οι συνθήκες στην Ελλάδα είναι ιδανικές και μη υπαρχούσης άλλης αιτίας ή λόγου είναι τόπος που προτιμάται για πληθώρα ιατρικών πράξεων, επίτευξη εγκυμοσύνης και διεκπεραίωση ασφαλούς τοκετού.

Γιατί να επιλέξει μια γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά;

Η υποψήφια μητέρα θα πρέπει να επιλέξει τον φυσιολογικό τοκετό, διότι θα αποκτήσει μια βιωματική εμπειρία μοναδική στη ζωή της και θα ενισχύσει πιο πολύ τη συναισθηματική και μητρική έλξη με το νεογέννητο. Αυτή η συναισθηματική έλξη είναι μοναδική και καθοριστική στην εξέλιξη του πολιτισμού μας εν γένει.

Οι σύγχρονες δυτικές κοινωνίες έχουν επενδύσει και επενδύουν στην ολοκλήρωση της μητρότητας, όπως αδρά περιγράφεται διαρκώς, γιατί η ανάγκη εξέλιξης ενός δοκιμαζόμενου τελικά πολιτισμού είναι θεμελιώδης. Η λεχώνα γυναίκα μόλις γεννήσει φυσιολογικά μπορεί να σηκωθεί και να εκτελέσει σχεδόν όλες τις δραστηριότητές της και να επιστρέψει στη θαλπωρή του σπιτιού, που τόση ανάγκη έχει αυτή και το νεογέννητο. Στις περισσότερες των περιπτώσεων του φυσιολογικού τοκετού επιστρέφει στο σπίτι της την επόμενη μέρα.

Ποια τα οφέλη του φυσιολογικού τοκετού στο νεογέννητο;

Το έμβρυο κατά τη δίοδό του μέσα από τον γεννητικό σωλήνα υφίσταται έντονη πίεση, που φαίνεται να είναι και το πρώτο stress της αρχής της εξωμήτριας πλέον ζωής του. Η φυσιολογία αυτού του stress με ό,τι αυτή συνεπάγεται (αύξηση της αδρεναλίνης, της κορτιζόλης, κ.λπ.) αποτυπώνεται στο σώμα του και με αύξηση της ανοσολογικής επάρκειας ως ενηλίκου στο μέλλον (αύξηση λευκοκυττάρων, λεμφοκυττάρων). Έτσι, η μοναδική εμπειρία του φυσιολογικού τοκετού για το νεογέννητο εξελίσσεται σαν ένα ισχυρό crash-test της μετέπειτα σωματικής, αλλά και ψυχικής υγείας του.

Πότε πρέπει να επιλέγεται η καισαρική τομή;

Σε φυσιολογικά εξελισσόμενο τοκετό πρέπει να επιχειρείται καισαρική όταν απειλείται η ζωή της εγκύου από αιμορραγία (αποκόλληση πλακούντα περιφερική – κεντρική) ή όταν το έμβρυο έχει εμβρυϊκή δυσφορία (fetal distress), που εκδηλώνεται με αλλοίωση των παλμών του και δεν επιτρέπει οποιαδήποτε χρονική καθυστέρηση.

Αξιολογούνται επίσης:

• Προηγηθείσες επεμβάσεις της μήτρας, καθώς και ο χρόνος που παρήλθε από τη διεξαγωγή τους (καισαρική, πολλαπλή ινομυωματεκτομή) ή οποιαδήποτε προηγηθείσα τομή του τοιχώματος της μήτρας (σπανίως εκτομή σε διάμεσο κύηση).
• Η θέση του πλακούντα αποτελεί ένδειξη καισαρικής, όπως ο επιπωματικός πλακούντας ή και η χαμηλή πρόσφυσή του.
• Ανώμαλες προβολές του εμβρύου, όπως το εγκάρσιο ή το ισχιακό, καθώς και το μέγεθος του εμβρύου που μπορεί να ξεπερνά ή να φθάνει τα 4kg.
• Πολύδυμη κύηση.
• Η ηλικία της εγκύου, μετά τα 37 έτη πρέπει να εκτιμάται στην περίπτωση της πρωτοτόκου.
• Όταν δεν εξασφαλίζεται καλή συνεργασία της εγκύου για διεκπεραίωση φυσιολογικού τοκετού, όπου εδώ η συμμετοχή της μαίας καθίσταται ουσιαστική και απαραίτητη.
• Νοσήματα της εγκύου (διαβήτης, υπέρταση, διαταραχές πηκτικότητας, νόσοι αίματος, αναπνευστικού, κ.α.) επιβάλλουν τη διεξαγωγή καισαρικής, κατά περίπτωση πάντοτε.
• Ακόμη και πιθανές διαπιστώμενες παθήσεις του εμβρύου (π.χ. καρδιοπάθειες και άλλες γεννητικές ανωμαλίες) επιβάλλουν, κατά περίπτωση, τη διεξαγωγή καισαρικής τομής στην περαίωση της κύησης.

Φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή. Γίνεται;

Στο παρελθόν, εάν μία γυναίκα είχε γεννήσει με καισαρική τομή, θα έπρεπε να γεννήσει με τον ίδιο τρόπο και τις επόμενες φορές. Έρευνες με εκτεταμένη κλινική και καταγεγραμμένη εμπειρία τις τελευταίες δεκαετίες στις ΗΠΑ και τη Μ. Βρετανία κατέδειξαν πως ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC) είναι όχι μόνον ασφαλής, αλλά και ιδιαίτερα δημοφιλής σε ένα σημαντικό αριθμό υποψήφιων μητέρων.

Αυτό που καθιστά το VBAC ιδιαίτερα ελκυστικό είναι τα πλεονεκτήματα του φυσιολογικού τοκετού, δηλαδή αποφυγή των χειρουργικών επιπλοκών της δεύτερης καισαρικής, κατά μέσο όρο, μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερος χρόνος ανάρρωσης μετά τον τοκετό, ελάχιστη πιθανότητα το νεογνό να αναπτύξει αναπνευστικές λοιμώξεις.

Αν και το να γεννήσει μία γυναίκα φυσιολογικά μετά από καισαρική τομή τα παρελθόντα χρόνια θεωρείτο επικίνδυνο, για τον κίνδυνο να γίνει ρήξη στο σημείο τομής της προηγηθείσας καισαρικής, οι τελευταίες έρευνες τον έχουν περιορίσει σε ποσοστό κάτω του 1%. Πράγμα που σημαίνει μία περίπτωση στα 200 περιστατικά.

Υπάρχουν αντενδείξεις;

Υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις που επιβάλλουν την επανάληψη της καισαρικής τομής, όπως:

• Οι προηγηθείσες κάθετες τομές της καισαρικής τομής που γίνονται σε πρόωρους τοκετούς (υπάρχει ο κίνδυνος να γίνει ρήξη της μήτρας με κίνδυνο για τη μητέρα και το νεογνό)
• Όταν υπάρχει ιστορικό ρήξης μήτρας ή και χειρουργείο, π.χ. ινομυωμάτων
• Όταν υπάρχει απόλυτη αντένδειξη κολπικού τοκετού π.χ. προδρομικός πλακούντας

Υπάρχουν ακόμη και οι σχετικές αντενδείξεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η προωρότητα, το αυξημένο βάρος του εμβρύου, η παχυσαρκία, προηγούμενες επεμβάσεις της μήτρας, χαμηλό ανάστημα της εγκύου, μεγάλη ηλικία, χρονικό διάστημα μικρότερο των 2 ετών από την προηγούμενη καισαρική τομή. Στη διάρκεια του VBAC δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα που προκαλούν συσπάσεις και τοκετό, ενώ θα πρέπει ο τοκετός να εξελιχθεί με τις φυσιολογικές ωδίνες και μόνον. Οπωσδήποτε επιβάλλεται επιμελής προετοιμασία (αιμοδοσία, monitoring) και ετοιμότητα για τη διεξαγωγή του τοκετού με απόλυτα φυσιολογική διαδικασία.

Συμπερασματικά, η καισαρική τομή έχει θέση στη σύγχρονη μαιευτική και μπορεί να σώσει τη ζωή και της μητέρας και του νεογνού αρκεί να πραγματοποιείται όποτε υπάρχει σοβαρός ιατρικός λόγος. Ο απώτερος στόχος είναι η γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά. Η απόφαση βέβαια είναι πάντα δική της, που θα λάβει με τη σύμφωνη γνώμη του γιατρού της.

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Απρίλιος 2024

Αρκετές γυναίκες αναφέρουν πως υποφέρουν από αφόρητους πόνους περιόδου που υποχωρούν πολύ δύσκολα, παρόλα τα φάρμακα. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι χρόνιοι υπογαστρικοί πόνοι σε νεαρή γυναίκα θα πρέπει να συσχετίζονται με χρόνιες φλεγμονές των έσω γεννητικών οργάνων, έχοντας αποκλείσει το ουροποιητικό σύστημα ή το γαστρεντερολογικό. Ας δούμε τι τους προκαλεί…

Πώς προκαλούνται αυτοί οι πόνοι;

Οι χρόνιοι αυτοί υπογάστριοι πόνοι είναι κατάλοιπα συμφύσεων οξέων φλεγμονών ή χωρίς άλλο σύμπτωμα οφειλόμενοι σε μικρόβια που προκαλούν κρυψιμολύνσεις, χωρίς δηλαδή να προκαλούν την προσοχή της ασθενούς για περαιτέρω διερεύνηση.

Οι πρώτες φλεγμονές, με άλγος και πυρετό, πολλές φορές αφορούν σε μικρόβια (κόκοι κυρίως ή και Gram (-) αρνητικά), που προκαλούν οξεία φάση και χορηγείται κατάλληλη αγωγή.

Όμως, οι φλεγμονές είναι μικτές και μπορεί να συνυπάρξουν μικρόβια με επιδόσεις στην χρονιότητα και αμβληχρά ασήμαντα συμπτώματα που δεν προκαλούν την προσοχή της ασθενούς για να ζητήσει βοήθεια (βλ. χλαμύδια κ.λπ.). Απότοκο αυτών των χρονίων αμβληχρά διαλαθόντων φλεγμονών είναι οι συμφύσεις που μπορεί να καταστρέφουν σε μεγάλο βαθμό τις σάλπιγγες, όργανο απαραίτητο για τη φυσιολογική σύλληψη.

Επιδείνωση στην χρονιότητα των φλεγμονών αυτών μπορεί να επιφέρει η συνύπαρξη και ενδομητρίωσης -σε οποιοδήποτε βαθμό- όπου πλέον τα αποτελέσματα να καθίστανται σε ακραίες περιπτώσεις δυσοίωνα, διότι εκτός των βλαβών στις σάλπιγγες, η μικτή φλεγμονή (συμφύσεις και ενδομητρίωση) δυνητικά μπορεί να προσχωρήσει στις σάλπιγγες και να καταστρέψει ωοθηκικό ιστό.

Εκτός όμως, από τα οξέα συμπτώματα φλεγμονής με πόνο ή και πυρετό, σπανιότερα στην περιοχή του υπογαστρίου υπάρχει η χρόνια παρουσία επίμονου αμβληχρού πολλές φορές υπογαστρίου άλγους που μπορεί να αποβεί εξίσου καταστροφικό, ως απότοκο χρόνιας  φλεγμονής και κρυψιμόλυνσης από π.χ. χλαμύδια ή μυκόπλασμα ή ιούς.

Όμως, αν και όλα τα ανωτέρω που αναφέρθηκαν αφορούν τα έσω γεννητικά όργανα, φαίνεται ότι και τα έξω γεννητικά όργανα είναι πηγή φλεγμονών που καταλήγουν πολλές φορές εσωτερικά.

Για τον λόγο αυτό, συμπτώματα και από τα έξω γεννητικά όργανα, όπως μη φυσιολογικά υγρά, ενοχλήσεις, εικόνα φλεγμονής, θα πρέπει να υποκινούν τις νεαρές γυναίκες για έναν  πιο ενδελεχή έλεγχο.

Η κατάλληλη φαρμακοθεραπευτική αγωγή μιας κολπίτιδας ή τραχηλίτιδας οδηγεί σε ύφεση των συμπτωμάτων και αποθεραπεία, χωρίς να επιτραπεί η διείσδυση μικροβίων στα έσω γεννητικά όργανα.

Φυσικά και υπάρχουν αίτια χρόνιου υπογαστρίου άλγους χωρίς απαραίτητα άμεση σχέση με φλεγμονές και ενδομητρίωση, όπως το σύνδρομο πυελικής συμφόρησης, ένα σχετικά αθώο σύνδρομο που υποχωρεί με συμπτωματική αγωγή (διάταση των πυελικών φλεβών της περιτοναϊκής κοιλότητας, όπως στους κιρσούς).

Πώς επηρεάζεται η γονιμότητα;

Μία συνέπεια των παραπάνω είναι μία σάλπιγγα επηρεασμένη από συμφύσεις και φλεγμονές. Αυτή δεν λειτουργεί ικανοποιητικά ώστε το γονιμοποιημένο ωάριο – έμβρυο να φτάσει στην ενδομητρική κοιλότητα, με αποτέλεσμα να εγκλωβίζεται στον αυλό της σάλπιγγας δημιουργώντας εξωμήτρια κύηση, με συνέπεια η γυναίκα να οδηγηθεί σε επείγον χειρουργείο.

Συνοψίζοντας είναι αναγκαία η ευαισθητοποίηση όχι μόνον σε οξείες επείγουσες περιπτώσεις υπογαστρίου, άλγους αλλά και στην περίπτωση αμβληχρών υπογάστριων πόνων με ή χωρίς περιοδικότητα, όπου η γυναίκα θα πρέπει να το εξετάσει σε συνεργασία με τον γυναικολόγο της.

Η εγκυμοσύνη είναι μια ιδιαίτερη περίοδος, στη διάρκεια της οποίας οι γυναίκες βιώνουν πρωτόγνωρες εμπειρίες. Όταν ακουστούν οι παλμοί του εμβρύου τον δεύτερο μήνα της κύησης, πλέον μια νέα ζωή υπάρχει στην έγκυο ήδη, αλλά και στην οικογένεια που δομείται με ένα νέο μέλος. Η γέννηση είναι απλώς μια διαδικασία μετάβασης από την εμβρυϊκή στην εξωμήτριο καθημερινή ζωή. Οι ορμόνες που παράγονται από τον πλακούντα στη διάρκεια της κύησης είναι πολλές και διαφοροποιούν τον ψυχισμό, τις συνήθειες, ιδιαίτερα τις διατροφικές της εγκύου, άλλοτε σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό. Η ανάγκη για επικοινωνία είναι μεγαλύτερη εκ μέρους της εγκύου και οι έννοιες ευθύνη και εμπιστοσύνη πρέπει να καλλιεργούνται συστηματικά από τον γιατρό, τη μαία, το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον για να προκύψει το καλύτερο μαιευτικό αποτέλεσμα.

Οι ασθένειες του θυρεοειδή στην εγκυμοσύνη, επηρεάζουν αργότερα τα παιδιά και ειδικά τα αγόρια. Είναι αλήθεια;

Επειδή η συχνότητα των παθήσεων του θυρεοειδούς είναι πενταπλάσια στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες, θα πρέπει να εξετάζεται από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση, η περίπτωση θυρεοειδοπάθειας και από ειδικευμένο ενδοκρινολόγο. Σημαντική έλλειψη ιωδίου στη διάρκεια της κύησης που οφείλεται σε υποβόσκουσα, μη καλώς διαγνωσμενη θυρεοειδοπάθεια έχει δυσμενείς, ισόβιες επιπτώσεις στη ζωή του νεογέννητου μετά το πρώτο έτος, σε περίπτωση που αυτό δεν θεραπευτεί κατάλληλα και έγκαιρα. Ευτυχώς στις αναπτυγμένες χώρες τέτοια περιστατικά δεν συμβαίνουν πλέον, γιατί η προληπτική εξέταση του εμβρυοπλακουντικού αίματος μετά τον τοκετό δίνει οριστική απάντηση και προστατεύεται έτσι η υγεία του νεογέννητου.

Τα τελευταία χρόνια, όλο και συχνότερα έγκυες γυναίκες κάνουν καθημερινά αντιπηκτικές ενέσεις κατά τη διάρκεια της κύησης αλλά και της λοχείας, μετά από συμβουλή του γυναικολόγου ή του αιματολόγου. Γιατί συμβαίνει αυτό;

Η δράση των αντιπηκτικών στη διάρκεια της κύησης είναι τεκμηριωμένη σήμερα για τις ωφέλειες που προσφέρει σχεδόν στις περισσότερες κυήσεις και η χορήγηση γίνεται πάντοτε με τη συμβολή αιματολόγου. Οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες – τα εν λόγω αντιπηκτικά – είναι υποδόριες ενέσεις που βοηθούν τα αγγεία της μικροκυκλοφορίας του πλακούντα. Δρουν στον μηχανισμό πήξης, ώστε να αναστέλλεται ο σχηματισμός θρόμβων που μπορεί να εμποδίσουν την ομαλή αιματική παροχή και οξυγόνωση του εμβρύου, με δυσμενείς και άμεσες επιπτώσεις, όπως δημιουργία παλίνδρομου κύησης, νεκρού εμβρύου – αποβολής ή υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου.

Τι είναι η θρομβοφιλία και πόση προσοχή χρειάζεται;

Όπως το εννοεί και η λέξη, θρομβοφιλία είναι η τάση του οργανισμού γενικότερα να δημιουργεί θρόμβους με λιγότερη ή περισσότερη προδιάθεση και κάτω από συνθήκες και όρους. Αυτή η διαδικασία, όπως καταλαβαίνει κανείς είναι επικίνδυνη για την εξέλιξη ενός εμβρύου, με κίνδυνο παλινδρόμησης αυτού ή και αποβολής του. Υπάρχει μεγάλη ευαισθητοποίηση στο θέμα της θρομβοφιλίας από το ιατρικό προσωπικό, διότι με τον έναν ή τον άλλο τρόπο και σε ποικίλο βαθμό “κυκλοφορούν” παθολογικά γονίδια στον ελληνικό πληθυσμό σε ποσοστό 35-37%. Η ενημέρωση και η πρόληψη υπάρχουν, γι’ αυτό σε πολλές κυήσεις συστήνεται η χορήγηση αντιπηκτικών από τον αιματολόγο σε συνεργασία με τον γυναικολόγο της εγκύου.

Σε περίπτωση διαβήτη της κύησης, η κύηση χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και γιατί; Τότε η καισαρική είναι αναπόφευκτη;

Σε περίπτωση διαβήτη της κύησης το έμβρυο καθίσταται ευάλωτο στο νοσογόνο περιβάλλον, ακόμη και υπό θεραπεία με ινσουλίνη, οπότε ο κίνδυνος οξέωσης για το έμβρυο με συνέπεια τον ενδομήτριό του θάνατο είναι αυξημένος. Λόγω αυτού του κινδύνου συστήνεται ιδιαίτερη περιγεννητική φροντίδα, που περιλαμβάνει υπερήχους με Doppler και καρδιοτομογραφία προ των 36 εβδομάδων κύησης. Άρα κατά τη διάρκεια της κύησης διαβητικής εγκύου είναι στενή η συνεργασία γυναικολόγου, ενδοκρινολόγου, μαίας για τη στενότερη παρακολούθηση σαν υψηλού κινδύνου κύηση (high-risk pregnancy).

Η γενικότερη σύσταση είναι να γίνεται περαίωση της κύησης προ των 40 εβδομάδων και προφανώς με καισαρική. Υπό συνθήκες και τη σύμφωνη γνώμη όλων έχουν γεννηθεί νεογνά φυσιολογικά, αλλά δεν είναι ο κανόνας.

Θέλω να γεννήσω με φυσιολογικό τοκετό… Τι μπορεί να πάει στραβά στην αίθουσα τοκετών, ώστε στο τέλος να γεννήσω με καισαρική;

Μια ξαφνική αιμορραγία, που σημαίνει αποκόλληση πλακούντα ή αφύσικη πτώση των παλμών του εμβρύου, που σημαίνει επικίνδυνη εμβρυϊκή δυσφορία για τη ζωή του εμβρύου και στις δύο περιπτώσεις. Σήμερα, η επίτοκος έχοντας επισκληρίδιο αναισθησία μπορεί εύκολα να οδηγηθεί σε χειρουργική κλίνη και γρήγορα, χωρίς καθυστέρηση να υποβληθεί σε καισαρική τομή που θα σώσει τη ζωή του εμβρύου της.

Κυοφορώ δίδυμα. Τι πρέπει να προσέξω;

Γενικά οι δίδυμες, τρίδυμες, πολύδυμες κυήσεις έχουν διπλάσια νοσογόνο επίπτωση για παθολογικές καταστάσεις, όπως σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, προωρότητα και τοξιναιμία κύησης και χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου. Απαιτείται συχνότερη παρακολούθηση προς αποφυγή δυσάρεστων παθολογικών εκπλήξεων, που μπορεί να απειλήσουν τη ζωή των εμβρύων και της εγκύου.

Σε ποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η αμνιοκέντηση;

Κάποιες φορές στην αρχή της κύησης για ολοκλήρωση του προγεννητικού ελέγχου ή εάν απαιτηθεί από τους υποψήφιους γονείς. Πολλές φορές επιβάλλεται εάν υπάρχουν γενετικές ανωμαλίες στο έμβρυο των 20-24 εβδομάδων, ενώ συστήνεται στο τρίτο τρίμηνο σε έμβρυα υπολειπόμενης ανάπτυξης σε πρώιμο στάδιο.

Το πρώτο μου παιδί το γέννησα με καισαρική. Το δεύτερο παιδί μου μπορώ να το γεννήσω με φυσιολογικό τοκετό;

Ναι, υπό όρους και προϋποθέσεις που θα πρέπει να διευκρινιστούν και να εξηγηθούν οι πιθανοί κίνδυνοι, προτού ξεκινήσει η διαδικασία.

Ακούγεται πως τα χαμηλά επίπεδα σιδήρου στο αίμα είναι επικίνδυνο για το έμβρυο…

Τα χαμηλά επίπεδα σιδήρου μπορεί να σημαίνουν χαμηλή οξυγόνωση του εμβρύου, με συνέπεια υποοξυγόνωση ανατομικών μερών του αναπτυσσόμενου εμβρυϊκού εγκεφάλου και εμφάνιση διαφόρων συμπτωμάτων και συνδρόμων μετά τον τοκετό, όπως διάσπαση προσοχής, αυτισμού, κλπ.

Πώς αντιμετωπίζονται οι κράμπες στα πόδια;

Κυκλοφορούν πολλά σκευάσματα με μαγνήσιο, ασβέστιο και σύμπλεγμα βιταμινών Β με εξαιρετικά αποτελέσματα.

Έχω έντονους πονοκέφαλους, τι πρέπει να κάνω;

Συστήνεται παθολογική εξέταση, η οποία κατά περίπτωση θα συμπληρώνεται και από γυναικολογική, δηλαδή να αποκλεισθούν τα παθολογικά αίτια και έπειτα να διερευνηθούν τυχόν ενδοκρινολογικά (π.χ. αύξηση προλακτίνης, ημικρανίες, κεφαλαλγίες εμμηνόπαυσης).

Η αιμορραγία στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τι μπορεί να σημαίνει;

Τις περισσότερες φορές αφορά περιφερικές αποκολλήσεις του πλακούντα που όμως, αντιμετωπίζονται με κατάκλιση και φάρμακα, ανάλογα με το τρίμηνο της κύησης. Σε σπανιότερες περιπτώσεις και σε πρώιμα στάδια κύησης μπορεί να σημαίνει αποβολή του εμβρύου, ενώ σε τελειόμηνο να επιβάλλεται καισαρική, εφόσον απειλείται το έμβρυο.

Παλίνδρομη Κύηση. Μπορώ να την καταλάβω;

Παλίνδρομη είναι η κύηση που δεν εξελίσσεται, δηλαδή έχει σταματήσει η καρδιά του εμβρύου. Ως εκ τούτου, τα συμπτώματα της κύησης γίνονται ασθενέστερα (έμετοι, ναυτία, οσμές) ή και υποχωρούν, ενώ έχουν περάσει αρκετές εβδομάδες κύησης. Γενικά, ανά τέσσερεις εβδομάδες θα πρέπει να παρακολουθείται η εξέλιξη της ανάπτυξης του εμβρύου.

Έχω ινομυώματα που δεν έχουν αφαιρεθεί. Θα μου δημιουργήσουν πρόβλημα στον τοκετό;

Όχι απαραίτητα, αλλά εξαρτάται από τα σημεία που βρίσκονται τα ινομυώματα.

Γιατί εσείς, οι γυναικολόγοι επιμένετε στη μη πρόσληψη βάρους;

Η παθολογική πρόσληψη βάρους αποτελεί πηγή αυξημένης νοσηρότητας για την έγκυο και το έμβρυο. Η υπέρβαρη έγκυος είναι υποψήφια για διαβήτη κύησης, αρτηριακή πίεση, προεκλαμψία, πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, δηλαδή καταστάσεις που καθιστούν μια φυσιολογική κύηση σε κύηση υψηλού κινδύνου.

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Νοέμβριος 2023

Ως κυήσεις υψηλού κινδύνου χαρακτηρίζονται οι εγκυμοσύνες στις οποίες παρουσιάζεται μεγαλύτερος κίνδυνος είτε για τη μητέρα, είτε για το έμβρυο ή και για τους δύο, σε σχέση με εκείνες που έχουν μια φυσιολογική εξέλιξη. Είναι παθολογικές καταστάσεις που εμφανίζονται στη διάρκεια της κύησης, του τοκετού ή και της λοχείας. Δεν παρεμποδίζουν τη σύλληψη, ενώ ένα από τα χαρακτηριστικά τους είναι ότι μεγάλος αριθμός από αυτές παρουσιάζονται για πρώτη φορά στη διάρκεια μιας εγκυμοσύνης. Η συχνότητα εμφάνισης Κύησης Υψηλού Κινδύνου κυμαίνεται περίπου γύρω στο 14% των συνολικών κυήσεων και ευθύνεται για το 50% της νοσηρότητας και της θνητότητας της μητέρας και του εμβρύου.

Ποιες είναι αυτές οι παθογένειες; Ποιοι οι παράγοντες κινδύνου; Πόσο σημαντική είναι η παρακολούθηση και η αντιμετώπισή τους;

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου

Είναι η ηλικία των εγκύων (κάτω των 19 ή άνω των 35 ετών), το βάρος, υπέρβαρες ή λιποβαρείς (με βάρος μικρότερο των 46 κιλών), ο υπερθυρεοειδισμός ή υποθυρεοειδισμός, περισσότεροι από 5 τοκετούς, το ιστορικό αποβολών, πρόωρων τοκετών ή γενετικών παθήσεων, προηγούμενες καισαρικές τομές, εγκυμοσύνες που σχετίζονται με παθολογικές καταστάσεις (π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, αναιμία ή καρδιοπάθεια), εγκυμοσύνες με επιπλοκές, προεκλαμψία, πολύδυμη κύηση, κυήσεις με υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου, ανωμαλίες διάπλασης της μήτρας ή του κόλπου, παρατεταμένος τοκετός και κύηση μετά από θεραπεία υπογονιμότητας.

Συχνότερες παθολογικές καταστάσεις που χαρακτηρίζουν τις κυήσεις υψηλού κινδύνου

Η συχνότερη και κυρίαρχη παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζει τις κυήσεις υψηλού κινδύνου είναι η Υπέρταση και τοξιναιμία.

Η τοξιναιμία είναι μια παθολογική κατάσταση που παρουσιάζεται κυρίως στο τελευταίο τρίμηνο της κυήσεως και εκδηλώνεται με οιδήματα, υπέρταση, λευκωματουρία και διεγερσιμότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Έτσι σε περιπτώσεις που παρουσιάζονται τονικοί και κλωνικοί σπασμοί, η κατάσταση αυτή ονομάζεται εκλαμψία, ενώ η προεκλαμψία αφορά κυρίως στη φάση των εκδηλουμένων σπασμών και χαρακτηρίζεται σε ήπια, μέσης βαρύτητας και βαρεία, αναλόγως της βαρύτητας της συνοδού υπερτάσεως. H εγκυμοσύνη με υπέρταση περιπλέκεται σε ποσοστό 3-38%, ενώ θεωρείται η κύρια αιτία της μητρικής θνησιμότητας λόγω των βλαβών που προκαλεί στα εγκεφαλικά αγγεία.

Καθίσταται σαφές ότι στις κυήσεις όπου εμφανίζεται η υπέρταση, η μείωση του ποσοστού μητρικής και περιγεννητικής θνησιμότητας μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη συνεργασία του Μαιευτήρα – Γυναικολόγου, του Παθολόγου και της εγκύου, καθώς και με τη χρησιμοποίηση ειδικής θεραπευτικής αγωγής, σε εξειδικευμένες μονάδες για την αντιμετώπιση των κυήσεων που παρουσιάζουν μεγάλους κινδύνους για τη μητέρα και το έμβρυο.

Σήμερα η προεκλαμψία θεωρείται νόσος του πλακούντα, η οποία προκαλεί δευτεροπαθείς αλλαγές στη λειτουργία πολλών οργάνων και συστημάτων από τις οποίες και αρχικά διαγιγνώσκεται. Η υπέρταση είναι μια μόνο εκδήλωση της νόσου και δεν αποτελεί ούτε το κύριο χαρακτηριστικό ούτε και το μοναδικό αξιολογήσιμο σημείο. Στην πορεία της τοξιναιμίας διαπιστώνεται μια σειρά επιπλοκών από το κεντρικό νευρικό σύστημα (σπασμοί, οίδημα, αιμορραγία, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς) από το αναπνευστικό (έως οίδημα λάρυγγος και πνευμονικό οίδημα), τα νεφρά (φλοιώδης και σωληναριακή νέκρωση) που απαιτεί τεχνητό νεφρό και ηπατική λειτουργία (παθολογία ίκτερου, αυξημένα ένζυμα, ρήξη ήπατος) τη διαταραχή του μηχανισμού πήξεως του αίματος και εκδηλώσεις του πλακούντα (όπως πρόωρη γήρανση ή και πρόωρη αποκόλληση).

Στους προδιαθεσικούς παράγοντες της τοξιναιμίας – υπέρτασης στη διάρκεια της κύησης αξίζει να αναφέρουμε την ηλικία, τον αριθμό των γεννήσεων ή αλλιώς πολυτοκία, την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, το κάπνισμα και το βάρος του πλακούντα, όταν αυτό είναι αυξημένο ιδιαίτερα σε πολύδυμη κύηση.

Αντιμετώπιση της υπερτασικής εγκύου

Η εντατική παρακολούθηση τόσο της ασθενούς εγκύου όσο και του εμβρύου συμβάλλει αποφασιστικά στη δραστική μείωση των επιπλοκών της νόσου.

Οι γενικές συμβουλές προς την έγκυο είναι να μετρά καθημερινά την αρτηριακή πίεση και να ελέγχει αποτελεσματικά το βάρος της, αποτελούν τον χρυσό κανόνα πρόληψης αλλά και θεραπείας στην περίπτωση πρώιμης εκδήλωσης προεκλαμψίας – εκλαμψίας. Θα πρέπει να ενημερώνεται για την εμφάνιση οιδημάτων στα άκρα, κοιλιακών ενοχλημάτων, διαταραχών οράσεως, αύξηση αρτηριακής πίεσης ή και μείωσης της ποσότητας των ούρων.

Ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος είναι σχεδόν καθημερινός, τόσο της εγκύου όσο και του εμβρύου και η έκβαση της κύησης κρίνεται ανάλογα των αποτελεσμάτων των εργαστηριακών εξετάσεων, επειδή η επιδείνωσή τους σημαίνει πάντοτε αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Η μελέτη με Doppler του εμβρύου είναι συχνή, καθώς και ο έλεγχος με καρδιοτομογραφία για τον προσδιορισμό της μεταβλητότητας του καρδιακού παλμού του εμβρύου που αντανακλά την οξυγόνωσή του.

Η προεκλαμψία είναι μια παθολογική κατάσταση αυτή καθαυτή της εγκυμοσύνης και όχι απλώς ένα παθολογικό πρόβλημα της εγκύου. Έτσι το έμβρυο νοσεί άμεσα, με αποτέλεσμα η νόσος να επηρεάζει δραματικά την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Τα συμπτώματα όμως, της προεκλαμψίας επηρεάζουν ορισμένα όργανα της εγκύου, όπως τις αρτηρίες, τα νεφρά και το ήπαρ, ενώ σημαντικές αλλαγές προκαλούνται και στον μηχανισμό της πήξεως της εγκύου.

Πρόληψη της προεκλαμψίας

Όσον αφορά στην πρόληψή της χορηγούνται πλέον σκευάσματα μαγνησίου και ασβεστίου, αφού η υπομαγνησιαιμία και υπασβεστιαιμία έχουν άμεση σχέση με την εκδήλωση της νόσου. Η συνεργασία στα πρώιμα στάδια με Καρδιολόγο – Παθολόγο μπορεί να καταλήξει σε χρήση αντιϋπερτασικών στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία και επιβάλλεται. Η μελέτη Doppler των μητριαίων αγγείων της εγκύου από το πρώτο τρίμηνο μπορεί να οδηγήσει σε χορήγηση ασπιρίνης αναλόγου δόσης κατά περίπτωση, για την πρόληψη της προεκλαμψίας και πάντα με τη συνεργασία του Αιματολόγου.

Σακχαρώδης διαβήτης και κύηση

Πολύ συχνή είναι η εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη, 3-5% στη διάρκεια της κύησης λόγω του ότι οι συντελούμενες ορμονικές μεταβολές επηρεάζουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων.

Ως επιπλοκές του διαβήτη κύησης αναφέρονται:

• Το Υδράμνιο (14%)
• Η Προεκλαμψία (12%)
• Ουρολοιμώξεις και πυελονεφρίτιδα (4%)
• Αυξημένο ποσοστό γεννήσεως μεγάλου βάρους νεογνών (>4Kg)
• Πρόωρος τοκετός (10%)
• Ενδομήτριος θάνατος (4%)
• Υπέρταση της εγκυμοσύνης (10%)
• Αυξημένο ποσοστό καισαρικής τομής (55%).

Τα αντίστοιχα ποσοστά στις φυσιολογικές κυήσεις είναι για την υπέρταση (5%), το υδράμνιο (1%), για τον πρόωρο τοκετό (4%) και για την καισαρική τομή (12%).

Παρακολούθηση εγκυμοσύνης με σακχαρώδη διαβήτη

Η παρακολούθηση αυτής της εγκυμοσύνης προϋποθέτει πολλές φορές τη στενή συνεργασία Ενδοκρινολόγου και Καρδιολόγου, για πρόληψη αγγειακών διαταραχών – επιπλοκών σακχαρώδους διαβήτη κύησης.

Ένα από τα σημαντικά προβλήματα που παρουσιάζονται στον προϋπάρχοντα της εγκυμοσύνης διαβήτη είναι η γέννηση νεογνών με συγγενείς ανωμαλίες. Η διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων σακχάρου στο αίμα των διαβητικών εγκύων, τόσο στη διάρκεια της κύησης όσο και στη διάρκεια του τοκετού συμβάλλει αποφασιστικά στη μείωση της νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Άλλες συχνότερες αιτίες που χαρακτηρίζουν μια κύηση ως υψηλού κινδύνου

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι μια καρδιοπαθής έγκυος αφορά κύηση υψηλού κινδύνου για την ίδια και το έμβρυο και είναι απαραίτητη η στενή συνεργασία Μαιευτήρα – Γυναικολόγου και Καρδιολόγου. Οι γενικές περιοδικές εξετάσεις αίματος και ούρων πρέπει να εκτελούνται τακτικά, ανά μήνα, διότι μπορεί να προκύψουν πρώιμες παθολογικές τιμές, λόγω αναφαινομένης π.χ. αιματικής νόσου (όπως θρομβοπενία σε υποκείμενη αιματολογική νόσο).

Τα θεραπευτικά μέσα

Καταρχάς όλες οι ειδικότητες εμπλέκονται στις κυήσεις υψηλού κινδύνου, αναλόγως της προϋπάρχουσας ή εκδηλουμένης παθολογίας, π.χ. κυήσεις που επιπλέκονται με πνευμονολογικά, αιματολογικά, χειρουργικά, ογκολογικά ή και άλλα παθολογικά περιστατικά της εγκύου.

Τα θεραπευτικά μέσα που θα χρησιμοποιηθούν θα πρέπει να είναι τα κατάλληλα, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι παρενέργειες επί του εμβρύου, ενώ κρίνεται απαραίτητη η χρησιμοποίηση των σύγχρονων βιοχημικών και βιοφυσικών μεθόδων για την παρακολούθηση των κυήσεων αυτών, που μαζί με τις μαιευτικές επιπλοκές αποτελούν τις κυήσεις υψηλού κινδύνου. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των κυήσεων αυτών συντέλεσαν στη δραστική μείωση του ποσοστού της μητρικής νοσηρότητας, καθώς και της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Από τη συνέντευξή μου στην Ιατρική έκδοση MyDoctors, Ιούλιος 2023